Overranging nebo overbeaming?

Při snižování dávek na CT je potřeba si uvědomit i to, jak významně je z důvodu overrangingu (někdy označovaný overscanning) ozářena oblast mimo plánovaný rekonstruovaný objem. Pojem overranging popisuje skenování oblasti i mimo samotnou oblast rekonstruovaného objemu z toho důvodu, aby bylo možné krajní řezy zrekonstruovat.

Mějme multislice CT, které má 64 řad detektorů, každý o tloušťce 0,6 mm. Celková kolimace nechť je 64*0,6 mm = 38,4 mm. Chceme-li zrekonstruovat krajní řezy, které jsou na obr. 1 na pozicích 80 mm a 180 mm, musíme udělat alespoň polovinu rotace za tímto řezem. V našem případě, s kolimací 38,4 mm, je to 19,2 mm na každé straně rekonstruovaného objemu (ukázka opět na obr. 1).

Obr. 1: Ukázka rekonstruované oblasti a oblasti overrangingu pro celkovou kolimaci 38,4 mm

Z obr. 1 lze také stanovit, o kolik procent se zvýší dávka právě z důvodu overrangingu. Zjednodušeně lze spočítat, že relativní dávka před samotnou rekonstruovanou oblastí je 0,5*19,2*1 = 9,6. Stejná dávka je i za rekonstruovanou oblastí. Dávka na rekonstruovanou oblast je 100*1 = 100. Takže celková dávka včetně overrangingu je 9,6+100+9,6 = 119,2. Poměrem celkové dávky 119,2 ku dávce na rekonstruovanou oblast 100 zjistímě, že dávka je z důvodu overrangingu zvýšena o 19% (119,2/100 = 1,19).

Nyní si upravme celkovou kolimaci na 32*0,6 mm = 19,2 mm. Opět chceme zrekonstruovat stejně dlouhou oblast, tedy 100. Příspěvek z overrangingu na každé straně rekonstruované oblasti je 0,5*9,6*1 = 4,8. Dávka na rekonstruovanou oblast je opět 100*1 = 100. Takže celková dávka včetně overrangingu je 4,8+100+4,8 = 109,6. Změnou celkové kolimace z 38,4 mm na 19,2 mm se nám sníží dávka z důvodu overraningu o 9%. Ve srovnání s dávkou bez overrangingu je však stále o 10% vyšší (109,6/100 = 1,10). Znázornění je uvedeno na obr. 2.

Obr. 2: Ukázka rekonstruované oblasti a oblasti overrangingu pro celkovou kolimaci 19,2 mm

Ze dvou předešlých výpočtů (jen pro informaci, v reálné situaci jsou skenované objemy podstatně delší, cca 250 mm v případě břicha nebo cca 400 mm při skenování břicha+pánve) je zřejmé, že s rostoucí celkovou kolimací svazku narůstá i podíl overrangingu na celkové dávce, proto se stal overranging vážnějším problémem až při multisclice CT s vyšším počtem řad detektorů (16 řad a více). Mimo to však platí, že dávka z overrangingu je významnější při skenování kratšího objemu (bude-li dávka na rekonstruovanou oblast 50, protože se délka oblasti zkrátí ze 100 mm na 50 mm, pak v případě větší celkové kolimace overranging představuje nárůst dávky o 38%, v případě menší celkové kolimace o 19%).

Nárůst dávky z důvodu overrangingu se stává významnou kapitolou při CT vyšetření v pediatrii, kdy se s použitím vyšší hodnoty celkové kolimace může stát, že bude ozářen radiosenzitivní orgán mimo rekonstruovanou oblast, ačkoliv u dospělých pacientů by tento orgán ozářen nebyl (děti mají menší orgány a blíže u sebe).

Mimo pojem overranging se však objevuje ještě podobný pojem, a to overbeaming. Overbeaming vyjadřuje ozáření oblasti mimo rekonstuovanou oblast z důvodu divergence svazku. Někdy se označuje jako penumbra neboli polostín. Velikost polostínu je pro daný CT skener konstantní a je to 1-3 mm. Příčinou overbeamingu je nenulová velikost ohniska. Nárůst dávky z overbeamingu je naopak od overraningu větší u menších kolimací svazku (4- a méněřadá CT). Např. u 4-řadého CT způsobuje nárůst efektivní dávky o 10-30%. Ukázka overbeamingu v závislosti na skenu je uvedena na obr. 3.

Obr. 3: Ukázka overbeamingu (šedou barvou) u různých skenů

Použitá literatura:
[1] Tack D, Kalra MK, Gevenois PA. Radiation Dose from Multidetector CT. Second Edition. Springer, 2012
[2] Cody DD, Mahesh M. AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents. Technologic advances in multidetector CT with a focus on cardiac imaging. Radiographics 2007; 27: 1829-1837

CT kurz IAEA – Volba napětí

Napětí udává elektrický potenciál mezi katodou a anodou, kterým jsou elektrony urychlovány na anodu. Napětí má významný vliv na výslednou dávku pacientovi. Dávka je úměrná proudu a druhé mocnině napětí.

Příklad: Nechť je relativní CTDI(VOL) pro 120 kV rovno 1. Pak:
Pro 80 kV je relativní CTDI(VOL) = 0,4
Pro 100 kV je relativní CTDI(VOL) = 0,7
Pro 140 kV je relativní CTDI(VOL) = 1,4
Z toho tedy vyplývá, že čím vyšší napětí, tím vyšší hodnota CTDI(VOL).

Při změně napětí dochází taktéž ke změně zeslabení jednotlivých tkání, přičemž s nižší hodnotou napětí narůstá rozdíl v součinitelích zeslabení, takže narůstá i kontrast v obraze a klesá dávka pro získání obrazu stejné kvality. Ale s nižší hodnotou napětí narůstá šum. Pro CT vyšetření s kontrastní látkou je použitím nižšího napětí získán obraz s vyšším kontrastem s nižší dávkou.

U všech CT skenerů je možné zvolit před vyšetřením manuálně hodnotu napětí. Avšak existují i výrobci, u kterých je proveden výběr hodnoty napětí automaticky – kV Assist (GE) a CARE kV (Siemens).  Nicméně i při automatické volbě hodnoty napětí to znamená, že hodnota napětí zůstává po celou dobu CT vyšetření stejná, nejedná se o veličinu modulovanou v reálném čase, jako tomu bylo u proudu. Většina CT skenerů má na výběr 4 hodnoty napětí – 80, 100, 120 a 140 (135) kV, ale např. nový Somatom Force (Siemens) umožňuje použít napětí od 70 kV do 150 kV s krokem 10 kV.

Při automatické volbě napětí bere systém v potaz to, jaký je habitus pacienta (z topogramu), o jaký typ CT vyšetření se jedná (nekontrastní, kontrastní, angiografie) a jaké jsou limity rentgenky z hlediska proudu. Při volbě napětí se systém snaží udržet konstantní hodnotu kontrast/šum.

Obecně se doporučuje, aby dětští pacienti byli skenováni s použitím napětí 70-80 kV. Pro CT angiografie se doporučuje použití napětí 80-100 kV (lepší zeslabení záření kontrastní látkou a tedy lepší kontrast v obraze). Na obr. 1 je uveden krátký souhrn toho, co se změní snížením nebo zvýšením hodnoty napětí (při ostatních parametrech konstantních). Na obr. 2 je pak uvedeno doporučení, kdy je vhodné použít napětí 100 kV a menší a kdy naopak vyšší.

Obr. 1: Změny vyvolané použitím nižšího a vyššího napětí

Obr. 2: Doporučení pro napětí 100 kV a méně a pro více než 100 kV

Z hlediska vyšetření jednotlivých oblastí se doporučuje, aby při CT koronární angiografii u pacientů s BMI menším než 30 kg/m2 bylo použito napětí 80-100 kV. U dětí pak jednoznačně 80 kV. U vyšetření hrudníku z důvodu plicních nodulů a plicní embólie se opět doporučuje hodnota 80-100 kV.

CT vyšetření břicha se provádí většinou s použitím 120 kV, ale u některých CT skenerů je možné použitím iterativní rekonstrukce použít napětí 100 kV. Angiografie a arteriální fáze u CT břicha by měly být prováděny s napětím 100 kV a menším. Nové CT skenery mají vyšší limitní hodnotu elektrického množství (mAs), cca 800-1300 mAs, což umožňuje použití nižší hodnoty napětí u CT břicha.

CT vyšetření hlavy je standardně prováděno při napětí 120 kV, u dětí se doporučuje 100 kV. U CT angiografie hlavy a krku se doporučuje napětí 100 kV a méně (s použitím kontrastní látky se významně zvýší kontrast v obraze). Avšak nižší hodnota napětí by neměla být použita u CT angiografie a CT vyšetření krku u pacientů se mohutnými rameny.

U pacientů s hmotností 80-100 kg se při CT vyšetření hrudníku doporučuje napětí 100 kV a méně, při CT z důvodu plicní embólie a plicních nodulů je možné použít i hodnotu 80 kV. U dětí se doporučuje 70-80 kV.

Použitá literatura:
International Atomic Energy Agency. Radiation dose management in CT. Module 4: Tube potential in CT. http://ns-files.iaea.org/training/rpop/ct-e-learning/story_html5.html

Simulace rtg spekter

Na webových stránkách firmy Siemens Healthineers je volně dostupný simulátor rtg spekter. Umožňuje simulovat jak mamografická spektra (anoda Mo, Rh, W, napětí 18-40 kV) s mnoha různými filtry, tak i skiagrafická (W anoda, napětí 30-140 kV, zvlnění napětí 0-100%). Vřele doporučuji, není požadována žádná instalace.

Obr. 1: Ukázka rozhraní simulátoru
(https://www.oem-xray-components.siemens.com/x-ray-spectra-simulation)

Výstupem simulace je kvantifikace počtu fotonů jednotlivých energií společně s vlastnostmi filtru a rtg svazku za filtrem, včetně stanovení polotloušťky, fluence, kermy.

Obr. 2: Výstup simulace – ukázka rtg spektra i s jeho kvantifikací s možností přidat filtraci

Na internetu je dohledatelných více softwarů, mezi dalšími doporučuji i SpekCalc, jehož výhodou je simulace rtg spekter vyšších energií, včetně radioterapeutických, avšak nevýhodou je možnost pouze W anody, což neumožňuje simulovat Mo a Rh mamografická spektra. Další nevýhodou je pořizovací cena, software je k mání za 25 EUR.

CT kurz IAEA – Proud rentgenky a expoziční automatika

Proud rentgenky představuje množství elektronů, které putují vlivem elektrického potenciálu z katody na anodu, kde díky nim dochází ke vzniku fotonů rtg záření. Obvykle se udávají v mA. Množství fotonů produkované na anodě je úměrné množství elektronů neboli mA. Často se používá hodnota součinu proudu a času = mAs. mAs lze získat jako součin doby rotace rentgenky v gantry o 360° a proudu rentgenky, ale někdy se uvádí efektivní hodnota mAs, která odpovídá hodnotě mAs normované na pitch faktor.

Proud rentgenky je základním parametrem, který ovlivňuje dávku pacientovi. 50% pokles mA znamená redukci dávky o 50%, jsou-li ostatní parametry udržovány na konstantní hodnotě. Stejně to platí v opačném směru, Nárůst mA o 50 % znamená i nárůst dávky o 50% (při ostatních paramterech konstantních).

Proud rentgenky může být pevně nastavený nebo se jeho hodnota moduluje pomocí expoziční automatiky (Automatic Exposure Control, AEC).

AEC různých výrobců funguje různě. Nejčastěji se jedná o modulaci v podélné ose pacienta (osa Z) a pak o úhlovou modulaci (v rovině XY pacienta, axiální rovina). AEC moduluje proud na základě profilu zeslabení záření při průchodu aktuální skenovanou oblastí pacienta. Ukázka pro jeden řez je uvedena na obr. 1.

Obr. 1: Ukázka úhlové modulace proudu (proud se pohybuje v rozmezí hodnot 54 – 200 mA v závislosti na profilu zeslabení v daném směru)

Celkově probíhá modulace proudu pomocí AEC až na 4 úrovních:

  1. Podélná modulace (ve směru osy Z pacienta)
  2. Úhlová modulace v každém řezu (modulace v rovině XY)
  3. Kombinace podélné a úhlové modulace
  4. AEC modulováno na základě EKG pacienta

Každý z výrobců moduluje proud na základě jiných parametrů. U CT skeneru se softwarem CARE Dose (Siemens) a DOM (Philips) probíhá modulace proudu v reálném čase podle aktuálního zeslabení, u CT skenerů se softwarem Smart mA (GE) a Sure Exposure (Toshiba) probíhá modulace na základě topogramu (scoutu).

Nevýhodou AEC je fakt, že každý CT skener potřebuje nějakým způsobem vědět, jak kvalitní obraz je požadován (prostřednictvím hodnoty mAs nebo šumu). Je-li vyžadovaná kvalita obrazu příliš vysoká, může i s použitím AEC pacient obdržet vysokou dávku. Přehled parametrů udávajících kvalitu obrazu je uveden na obr. 2.

Obr. 2: Přehled parametrů udávajících kvalitu obrazu na CT

Nyní konkrétně k AEC jednotlivých výrobců.

GE – Auto mA 3D
Kombinace modulace v podélné ose Z pacienta (Auto mA) a modulace úhlové (Smart mA) v rovině XY. Parametrem pro kvalitu obrazu je index šumu, který musí uživatel předem specifikovat. Indexem šumu je myšlen šum v homogenním obraze fantomu. Nižší index šumu znamená méně šumu a tedy vyšší dávku pacientovi. Vyšší index šumu znamená více šumu v obraze a tedy nižší dávku pacientovi.

Při volbě úrovně šumu je samozřejmě nutné uvážit klinickou indikaci. Při vyšetření břicha obecně je zapotřebí lepší kvality obrazu než pro vyšetření ledvinových kamenů. Při vyšetření hrudníku je akceptovatelný vyšší šum, protože hrudník má podstatně lepší kontrast než břicho.

Toshiba – SURE Exposure 3D
U modulace v podélné ose Z (Real Exposure Control) je možné zvolit jednu ze čtyř úrovní šumu představovanou standardní odchylkou (SD) signálu pro každý vyšetřovací protokol. Úroveň šumu jako parametr kvality obrazu se chová podobně jako index šumu u GE. Vyšší SD znamená nižší dávku a naopak. Podobně jako u GE se doporučuje, aby každý vyšetřovací protokol byl optimalizovaný v závislosti na klinické indikaci.

Siemens – CARE Dose 4D
CARE Dose 4D je kombinací modulace v podélném směru (Z-axis Exposure Control) a modulace úhlové (CARE Dose). Kvalita obrazu je definována referenční hodnotou mAs, což je kvalita obrazu referenčního pacienta o hmotnosti 70-80 kg z hlediska poměru kontrastu a šumu. Takže u aktuálního pacienta se pak systém snaží o dosažení podobné kvality obrazu jako u referenčního pacienta s referenční hodnotou mAs. Místo změny samotné hodnoty mA volí uživatel referenční hodnotu mAs.

U akvizice řízené EKG je možné v retrospektivním módu snížit dávku o 20-50% díky tomu, že v některých (nepotřebných, definovaných uživatelem) fázích srdečního cyklu jsou data nabírána pouze s použitím 5-20% původní hodnoty mAs.

Při použití AEC je velmi důležité umístění středu pacienta do izocentra, aby AEC s bow-tie filtrem fungovala tak, jak má. Při pozici středu pacienta pod izocentrem je výsledná dávka sice nižší, ale kvalita obrazu je horší (šum, artefakty). Při pozici středu pacienta nad izocentrem je sice obraz kvalitnější (méně šumu), ale dávka je vyšší. Více v článku „Vliv centrace pacienta na dávku při CT zobrazení„. Dalším předpokladem pro zlepšení kvality obrazu a/nebo snížení dávek je umístění paží nad hlavu pacienta při zobrazení hrudníku a břicha, aby nebyly v oblasti zájmu, je-li to možné. Při umístění paží podél těla vzroste množství použitého záření průměrně 2x.

Obr. 3: CT topogram – vlevo paže podél těla, vpravo paže nad hlavou

Kvalita CT obrazu a dávka je významně ovlivněna přítomností kovových implantátů, např. protéz. Některé CT skenery dokáží automaticky rozeznat kovové implantáty a při výpočtu mA nebo mAs již počítají s touto skutečností.

Závěr: Obecně platí, že AEC přizpůsobí proud, resp. mAs, zeslabení aktuálního pacienta, avšak nedokáže přizpůsobit kvalitu obrazu klinické indikaci. Tento krok musí být proveden uživatelem.

Použitá literatura:
International Atomic Energy Agency. Radiation dose management in CT. Module 3: Tube current & automatic exposure control. http://ns-files.iaea.org/training/rpop/ct-e-learning/story_html5.html

Vědci v Hong Kongu vyvinuli nový materiál pro výrobu ochranných pomůcek

Minulý týden se na internetu objevila zpráva ohledně nového materiálu na výrobu ochranných pomůcek proti rtg záření. Jedná se o kombinaci wolframu s polyuretanem, díky čemuž materiál poskytuje až o 40% vyšší ochranu. Taktéž z hlediska toxicity se jedná o bezpečný materiál, což je jeho velká výhoda ve srovnání s olovem.

Vědecký tým na Polytechnic University, vedený docentem Fei Bin a profesorem John Xin Haozhong, vytvořili materiál, který nejen že dokáže odstínit o 40% více záření než materiál s obsahem olova, ale je bezpečný (netoxický) a navíc je o 22% lehčí. Výrobky z tohoto materiálu lze bezpečně recyklovat.

Zde se však nabízí otázka, jak je možné, že materiál, který je lehčí, poskytuje větší ochranu než doposud hojně využívané olovo?

Tým vědců použil novou technologii, která transformuje wolfram – jeden z materiálů s největší hustotou (wolfram 19,25 g/cm3, olovo „pouze“ 11,34 g/cm3), v malé částice, které mají tloušťku jedné desetiny tloušťky wolframového vlákna v žárovce. Wolfram, získaný z obyčejných žárovek, je smíchán s polyuretanem, což je vysoce elastický materiál, za vzniku nového materiálu. Díky svojí elasticitě zůstávají ochranné pomůcky z tohoto materiálu i po několika přehybech celistvé. Ochranné pomůcky z tohoto materiálu je možné používat minimálně 3 roky bez nutnosti kontroly kvůli zlomům, zatímco ochranné pomůcky s obsahem olova by měly být kontrolovány každoročně.

Ačkoliv je wolfram dražší materiál než olovo, vědci očekávají, že ochranné pomůcky budou levnější než ty s obsahem olova, protože je možné použít méně materiálu. Objevitelé tohoto nového materiálu uvedli, že se nechali inspirovat nehodou ve Fukushimě v roce 2011, která byla druhou největší jadernou katastrofou v dějinách hned po Černobylu.

Vědci z unverzity čekají na příležitost komerčního využití a dodávají, že do půl roku by mohly být ochranné prostředky z tohoto materiálu k dispozici, půjde-li spolupráce v komerční oblasti dobře.

Tak uvidíme, jak to dopadne :).

http://www.scmp.com/news/hong-kong/health-environment/article/2084183/hong-kong-researchers-develop-safer-alternative

Správný výběr ochranného stínění (2)

V článku „Správný výběr ochranného stínění (1)“ jsme si řekli něco o materiálech, které se používají k výrobě ochranných stínění. Dnes přidáme ještě něco o tom, jaký materiál a jaký typ stínění je pro jaké výkony vhodný.

Při výběru osobních ochranných prostředků je nutné vzít v potaz, u jakých výkonů se bude stínění využívat, tj. jaká je standardní délka těchto výkonů, frekvence provádění a průměrné množství záření použitého na jeden výkon.

Efektivita ochranného stínění (stínící ekvivalent) při zeslabení a absorpci záření při průchodu daným materiálem se vyjadřuje v ekvivalentu Pb (mm Pb), který je definován tloušťkou Pb materiálu v mm o čistotě minimálně 99,9%, který poskytuje stejné zeslabení jako daný materiál.

Tradiční Pb ochranná stínění jsou cenově nejvýhodnější, ale hmotnostně nejtěžší, nepříliš pohodlné. Jsou vhodné pro krátké rtg výkony.

Ochranná stínění ze směsi Pb a  jiného lehčího prvku dosahují hmotnosti o 25% menší ve srovnání s tradičním Pb stínění stejné velikosti a stínícího ekvivalentu. Tato stínění jsou na trhu označována jako lehká nebo ultralehká a jsou vhodná pro krátké až středně dlouhé rtg výkony.

Non-Pb materiály obsahují jiné těžké prvky než Pb. Hmotnost těchto stínění je až o 40% menší než hmotnost tradičních Pb stínění stejné velikosti a stínícího ekvivalentu. Tato stínění jsou velmi snadno recyklovatelná. Stínění z těchto materiálů jsou vhodná pro dlouhé rtg výkony.

Ochranná stínění jsou k dispozici v různých provedeních – zástěry, vesty, sukně, pláště, límce – s různými stínícími ekvivalenty. Při výběru ochranného stínění je nutné uvážit, je-li potřeba ochranné stínění se stínícím ekvivalentem pouze z přední strany nebo i ze zadní (typicky u sester na katetrizačních sálech, které se točí zády). Dále jaký stínící ekvivalent v každé části je potřeba (dostupné kombinace 0,50 mm Pb přední/0,25 mm Pb zadní část, 0,35 mm Pb přední/0,25 mm Pb zadní část, 0,25 mm Pb zadní i přední část). A nakonec ještě konkrétní provedení stínění, např. nevypasovaná zástěra pro použití více lidmi, vypasovaná zástěra (možno i s bederním pásem) pro konkrétního pracovníka přizpůsobená velikostí i délkou (dle aktuální normy ČSN EN 61331-3 by mělo stínění sahat až ke kolenům), vesta a sukně zvlášť pro lepší rozložení zatížení (ramena + boky), límec fixně přidělaný k zástěře nebo odstranitelný aj. Některá stínění jsou tvořena překrytím několika vrstev, např. vesta, která má v přední části dvě části, každou s ekvivalentem 0,25 mm Pb, dohromady tedy 0,50 mm Pb.

Někteří výrobci umožňují i šití na míru, podle požadavků konkrétních pracovníků.

Použitá literatura:
http://blog.universalmedicalinc.com/determine-x-ray-apron-material-right/?utm_source=blogpost2&utm_medium=blog&utm_campaign=radiation%20protection
http://blog.universalmedicalinc.com/how-to-choose-the-right-x-ray-apron-style/

Správný výběr ochranného stínění (1)

V tomto a následujícím článku si řekneme něco o tom, jak si správně vybrat ochranné stínění z hlediska použitého materiálu pro stínění, ale také dle konkrétního typu ochranného prostředku.

Jak je již známo, tak ochrana před zářením stíněním je jedním ze tří základních způsobů, jak se chránit. Těmi dalšími dvěma způsoby jsou ochrana časem (čím kratší dobu jsem v záření, tím lépe) a ochrana vzdáleností (čím dále jsem od zdroje, tím lépe).

Hlavní funkcí ochranného stínění je zeslabení a pohlcení sekundárního, ale v některých případech i primárního rtg záření za účelem minimalizace dávek pacientům i pracovníkům se zářením (personálu). U pacientů jde samozřejmě o minimalizaci dávek mimo oblast zájmu, u pracovníků jde o snížení dávek celotělově. Obecně existuje rozdílné ochranné stínění pro pacienty a pro personál, jak bylo zmíněno v článku „Ochranné prostředky před zářením„.

Dříve se ochranné prostředky vyráběly z olova (Pb), které je díky vysokému protonovému (atomovému) číslu velmi efektivní v zeslabování a absorpci rtg záření. Pb se hojně využívalo různými způsoby v oblasti radiodiagnostiky, radioterapie, nukleární medicíny i v průmyslovové oblasti. Dále se však soustředíme pouze na osobní ochranné prostředky.

Tradiční Pb stínění
Pb je chemický prvek s protonovým číslem 82 a vysokou hustotou 11,34 g/cm3, která umožňuje jeho použití pro výrobu stínění před rtg a gama zářením. Pb je velmi měkký, tvárný a korozi-rezistentní materiál, ale na druhé straně je ve své čisté formě velmi křehký, proto z něho samotného nemůže být vyrobeno stínění. V kombinaci s různými zpevňujícími a přídavnými materiály je však možné vyrobit flexibiní materiál, podobný PVC, který je již vhodný pro výrobu ochranných stínění. Ochranná stínění vyrobená z Pb patří mezi nejtěžší stínění vůbec.

Stínění z materiálu obsahující Pb
Jedná se nejčastěji o směs Pb s jiným, lehčím, prvkem. Efektivita zeslabení je dána právě přítomností samotného Pb, ale i dalšími příměsemi, jako je např. cín (Sn), guma, PVC a další materiály. Stínění z materiálu obsahujícího Pb jsou přibližně o 25% lehčí než standardní olověná stínění.

Stínění neobsahující Pb
Anglicky jsou označovány jako „non-lead“ nebo „lead free“ stínění. Tato stínění nabízejí stejný ochranný faktor jako stínění obsahující Pb. Pb je však nahrazeno jiným materiálem, který taktéž dostatečně zeslabuje a pohlcuje záření. Mezi takové materiály patří cín (Sn), antimon (Sb), wolfram (W), bismut (Bi) a další. Výhodou stínění bez Pb je jejich jednoduchá recyklovatelnost, která u stínění s obsahem Pb není možná.

Každý ze tří výše zmíněných materiálů pro výrobu ochranných stínění má své výhody a nevýhody, které by měly být vzaty v potaz při koupi ochranného stínění společně s dalšími skutečnostmi, o kterých si řekneme v následujícím článku „Správný výběr ochranného stínění (2)„.

Použitá literatura:
http://blog.universalmedicalinc.com/3-different-types-radiation-shielding-materials/?utm_source=blogpost1&utm_medium=blog&utm_campaign=radiation%20protection

Ochranné prostředky před zářením

V září 2015 byla vydána nová Česká technická norma ČSN EN 61331-3 – Ochranné prostředky před lékařským diagnostickým rentgenovým zářením, která se zabývá tím, co musí splňovat ochranné prostředky. Zde uvádím alespoň něco málo z této normy.

Ochranné prostředky se dělí na ochranné prostředky pro personál a pro pacienty. Mezi základní ochranné prostředky pro personál (lékaři, sestry, radiologičtí asistenti) patří:

  • Ochranné zástěry
  • Límce na štítnou žlázu
  • Ochranné rukavice
  • Ochranné brýle.

Mezi základní ochranné prostředky pro pacienty patří:

  • Ochranné zástěry na stínění gonád
  • Stínění šourku
  • Stínění vaječníků
  • Ochranné zástěry pro stomatologická použití
  • Ochranná stínění bez dalšího upřesnění.

Ochranné zástěry a límce na štítnou žlázu jsou určeny k tomu, aby je nosily osoby, které se vyskytují ve vyšetřovně při radiologických vyšetřeních, zejméne při intervenčních výkonech.

Dále jsou v normě definovány 4 kategorie ochranných zástěr:

  • Lehké ochranné zástěry (ekvivalent aspoň 0,25 mm Pb v celé ploše)
  • Těžké ochranné zástěry (ekvivalent aspoň 0,35 mm Pb v přední části a aspoň 0,25 mm Pb v ostatních částech)
  • Lehké uzavřené ochranné zástěry (ekvivalent aspoň 0,25 mm Pb v celé ploše)
  • Těžké uzavřené ochranné zástěry (ekvivalent aspoň 0,35 mm Pb v přední části a aspoň 0,25 mm Pb v ostatních částech)

Lehké ochranné zástěry mohou být nošeny například na operačním sále nebo v sádrovně, nebo pokud je vyznačené pracovní pásmo chráněno proti neužitečnému záření jinými ochrannými prostředky, např. upevněnými na rentgenovém zařízení.

Ochranné zástěry musí mít jednu nebo více vrstev ochranného materiálu a musejí být zkontruovány tak, aby kryly přední část těla od krku až alespoň po kolena, celou hrudní kost a ramena. Uzavřené ochranné zástěry musí navíc pokrýt boky těla od místa, které není níže než 10 cm od podpaží, do úrovně kolen a záda taktéž do úrovně kolen. Ochranná zástěra může být zkonstruována tak, že nebude tvořena jedním kusem, ale bude se skládat z více částí, např. z vesty a sukně.

Límce na štítnou žlázu musí zakrýt přední polovinu krku, včetně štítné žlázy, a mají přesahovat svou spodní částí cípu dolů do výstřihu ochranné zástěry. Límce mohou být přišité k zástěře nebo oddělené. Stínící ekvivalent límce na štítnou žlázu musí být aspoň 0,35 mm Pb.

Stínící ekvivalent v mm Pb se určuje v geometrii širokého svazku pro specifikovaný rozsah jakostí záření – pro napětí 50 kV, 70 kV, 90 kV, 110 kV (spektra primárních rtg svazků v radiodiagnostice jsou však podobné zkušebním rtg svazkům s energií o 10 kV vyšší, proto se doporučuje měření při napětí v rozsahu 60-120 kV). Ochranné zástěry a límce používané u výkonů, kde může energie záření překročit 125 keV, např. CT intervenční výkony, musí splňovat stínící ekvivalent i pro 150 kV.

 

CT kurz IAEA – Přehled skenovacích parametrů

Každé CT pracoviště by mělo mít jasně stanovené protokoly pro jednotlivé indikace. Tyto protokoly by měly být pojmenovány tak, aby si každý radiologický asistent byl jistý tím, který protokol má použít.

U každého protokolu musí být zřejmé, jestli jde o spirální nebo axiální sken. U axiálního skenu najedu stůl s pacientem do odpovídající pozice, poté zastaví a provede se expozice v průběhu jedné rotace rentgenky v gantry. Po dobu skenu se stůl nepohybuje. Obecně se tento typ náběru dat označuje jako „step & shoot„. U jednotlivých výrobců se však axiální sken označuje různě. U GE a Philipsu se nazývá axiální, u Siemensu sekvenční a u Toshiby Scan & View.

Axiální skenování se běžně používá u některých indikací, typicky následujících:

  • CT hlavy
  • CT při difúzním onemocnění plic
  • CT intervenční výkony při navádění bioptické jehly
  • CT srdce při EKG-prospektivním triggeringu

Při helikálním (spirálním) skenu se současně s expozicí pohybuje i stůl s pacientem, data jsou nabrána ve spirále.

Dalším důlěžitým parametrem je proud rentgenky (mA), který je detailněji rozebrán v článku „Parametry CT skenování (1)„. Napětí rentgenky je podrobně popsáno v článku „Parametry CT skenování (5)„. Zde jen dodávám, že děti a menší pacienti by měli být skenováni s nižší hodnotou napětí, 70 – 100 kV. Podobně CT angiografie by měla být prováděna při napětí 80 – 100 kV. O automatické modulaci napětí na CT v článku „Technologie umožňující snížení dávek na CT (3)„.

Při axiálním náběru dat je důležitým parametrem „table increment“ neboli posun stolu (mm) mezi jednotlivými axiálními skeny. U různých výrobců se tento parametr označuje různě. U GE je označen jako Interval, u Philipsu Increment, u Siemensu Feed a u Toshiby Couch Movement. V případě spirálního náběru dat se zavádí parametr „table feed“ neboli posun stolu na jednu rotaci (mm/rotace). U GE je tento parametr označen Speed, u Philipsu Table Speed, u Siemensu Table Feed a u Toshiby Couch Speed.

Mezi důležité parametry u CT skenování patří i pitch faktor. Ten má v současném CT skenování, kdy se používá automatická modulace proudu pro dosažení referenční kvality obrazu, menší význam než dříve. Změní-li se hodnota pitch faktoru, je hodnota mA odpovídajícím způsobem změněna také. V dnešní době tedy neplatí, že vyšší hodnota pitch faktoru znamená nižší dávku pacientovi. Dříve to při zachování ostatních faktorů platilo.

Zvýší-li se hodnota pitch faktoru, zvýší se i hodnota mA, doba skenu se sníží. Sníží-li se hodnota pitch faktoru, sníží se hodnota mA, doba skenu je vyšší. Tímto způsobem fungují CT skenery výrobců Philips a Siemens.

CT skenery výrobců GE a Toshiba fungují odlišně. Při vyšší hodnotě pitch faktoru ponechávají CT skenery mA spíše konstantní (pouze velmi malá změna), což vede k nižší dávce, ale rychlejší době skenu. Podobně pro nižší hodnotu pitch faktoru, kdy je mA opět udržováno na téměř stejné hodnotě, což vede k vyšší dávce a vyšší době skenu.

Dalším parametrem skenování je konfigurace detektoru, konkrétně to, jaká bude tloušťka řezů a které detekční elementu tedy budou „svázány“ pro vytvoření větších detekčních elementů. Více o nastavení detektorů v článku „Parametry CT skenování (4)„.

Dalším důležitým parametrem je doba rotace rentgenky v gantry CT, více v článku „Parametry CT skenování (1)„.

Často opomíjeným parametrem při CT skenování je délka skenu. U velké spousty pacientů (až 95%) je délka skenu větší, než je skutečně potřebná. Důraznějším omezením skenu na skutečnou oblast zájmu je možné snížit dávky minimálně o 10%. Např. u běžného CT skenu hrudníku by měl sken zaujímat oblast od plicních hrotů po nadledviny, u CT hrudníku z důvodu podezření na plicní embólii by měl sken zaujímat oblast od plicních hrotů po plicní baze. U CT břicha a pánve by sken měl zaujímat oblast od bránice po symfýzu.

Další parametry CT skenu: Tloušťka řezu (slice thickness, mm) – nominální tloušťka rekonstruovaného řezu v podélné ose. U GE a Philipsu označeno Thickness, u Siemensu Slice a u Toshiby Slice Thickness. Vzdálenost mezi jednotlivými řezy (slice interval, mm) – udává vzdálenost mezi dvěma po sobě jdoucími rekonstruovanými řezy. U GE označeno Interval,  u Philipsu Increment, u Siemensu Position Increment a u Toshiby Reconstruction Interval. Tloušťka rekonstruovaného řezu samozřejmě závisí na klinické indikaci. U menší tloušťky rekonstruovaného řezu je v obraze větší množství šumu, ale je lepší kontrast a menší partial volume artefakty. Využívá se u vysikokontrastních zobrazení a při popisu drobných detailů různých abnormalit. Větší tloušťka řezu znamená menší množství šumu, ale zase více artefaktů. Je vhodná pro větší pacienty. Vzhled rekonstruovaného obrazu ovlivňuje i použití rekonstrukčního kernelu, více v článku „Parametry CT skenování (6)„.

Jedním z posledních parametrů, které zmíním, je použití iterativní rekonstrukce. Stupeň nebo sílu iterativní rekonstrukce volí uživatel, přičemž by měl vycházet od nejnižšího stupně po vyšší. Přehled různých druhů iterativních rekonstrukcí je uveden na obr. 1 i s jednotlivými stupni rekonstrukce.

Snímek obrazovky 2017-01-22 v 19.52.24

Použitá literatura:
International Atomic Energy Agency. Radiation dose management in CT. Module 2: Overview of scan parameters. http://ns-files.iaea.org/training/rpop/ct-e-learning/story_html5.html

Jak prezentovat nejen ve vědecké sféře?

Dnes trochu neobvyklé téma a to jak prezentovat ve vědecké sféře… Spousta lidí nesnáší nebo dokonce nenávidí prezentování výsledků před publikem, ať už před jedním posluchačem nebo celým sálem. Pro vědecké pracovníky je veřejné vystupování bohužel součástí jejich práce. Způsob prezentace výsledků nebo nových poznatků významně ovlivňuje to, jak budou nové informace vnímány posluchači, takže z části i to, jak se bude kariéra vědeckého pracovníka vyvíjet dále.

Dostatečná příprava
Prvním pravidlem je dostatečná příprava. Samotná prezentace je až výsledkem dlouhé práce, která probíhá před samotnou prezentací. Velmi vhodné je připravit si prezentaci v dostatečném předstihu, aby si člověk v průběhu následujících dnů mohl připsat poznámky ohledně toho, co změnit, co zlepšit. Doporučuje se také ujistit se, co chci u daného slidu říct a vypíchnout. Pro představu o tom, jaký má člověk veřejný proslov, je vhodné přednést si prezentaci před zrcadlem, případně si prezentaci natočit na kameru a shlédnout záznam, nebo přednést prezentaci před partnerem nebo kamarádem/kamarádkou. Tak člověk zjistí, které části nebo technické termíny jsou problematické, aby mohl svůj výstup v těchto částech vylepšit. Je nutné věnovat pozornost i technickým výrazům, aby se člověk při nich nezakoktal.

Řeč těla
Správná řeč těla může zvýšit dopad vaší přednášky na publikum, tedy to, jak budou vnímat prezentaci a jak ji budou interpretovat. Při přezentaci je vhodné stát obličejem k publiku, i když v případě popisování např. grafů a tabulek je to relativně obtížné. Je nutné zaujmout stabilní postoj, např. roztažením nohou na šířku pánve, aby člověk nepůsobil dojmem, že každou chvíli upadne. Těsně před prezentací a taktéž v průběhu prezentace je vhodné být v očním kontaktu s publikem. Oční kontakt s jednotlivci z publika nesmí trvat příliš dlouho, aby se posluchač necítil nepříjemně (a v duchu se neptal, proč na něho tak dlouze civíte). Při prezentaci je vhodné nepůsobit příliš rigidně a strnule. Je dobré pár kroků v průběhu prezentace popojít (nejde o běh na pódiu) a zase se vrátit. Vyhněte se překřížení paží, držení paží za zády nebo rukám v kapsách. Nedržte v ruce žádná fidlátka (propisky aj., nejhorší je propiska, kterou přednášející po celou dobu z nervozity cvaká), mějte ruce volné pro možnou gestikulaci.

Hlasový projev
Tón vašeho hlasu a to, jak mluvíte při prezentaci, ovlivňuje výsledný dojem, který budou mít posluchačí z vaší přednášky. Na začátku přednášky vyčkejte, až se posluchači usadí, nezačínejte mluvit ještě v průběhu toho, kdy jdete k prezentačnímu pultíku. Mluvte jasně a sebejistě, i když si nejste v některých okamžicích úplně jistí. Při přednášce se ujistěte, že i posluchačí v zadních řadách vás slyší, ale aby ti v prvních řadách neohluchli. Udržujte po celou dobu prezentace stabilní tempo řeči, které není ani rychlé, ani pomalé. Nervozita nás občas nutí k tomu mluvit rychleji, abychom měli prezentaci za sebou. Snažte se tomu vyhnout. Změňte svůj hlas, když chcete zdůraznit některou informaci. Není vhodné odpřednášet celou prezentaci monotónním hlasem. Každou větu v projevu řádně ukončete, abyste nepůsobili nejistě. Nemumlejte ani nehuhlejte. Tu a tam můžete udělat v projevu krátkou pauzu, což publiku umožní lépe vstřebat informace. V průběhu této krátké pauzy si můžete srovnat myšlenky a nachystat další větu, kterou budete pokračovat. V průběhu prezentace je lepší zmlknout, než používat citoslovce jako ummm, hmmm, jakoby, vlastně…

Znalost publika
Spousta vědeckých pracovníků přednáší prezentace pro různé posluchače v publiku. Někdy se může jednat o studenty základních škol nebo posluchače univerzity třetího věku. Zde je potřeba přednést informace velmi srozumitelně (informace musí být velmi pochopitelné, vysvětlené na úrovni obecné laické populace), bez obtížnějších technických výrazů, aby se posluchači neztratili. Pro posluchače středních a vysokých škol jiných oborů, než kterého se týká vaše prezentace, je možné použít i některé jednodušší technické termíny. Pro experty v daném oboru je pak možné již plně použít i technické termíny. Uzpůsobte i formu svého přednesu (hlas, gestikulaci) těm, kdo sedí v publiku. Uvažte také to, proč by vás publikum mělo poslouchat. Zajímala by vás vaše prezentace, kdybyste byl v publiku?

Zvítězte nad svým strachem
Abyste mohli zvítězit nad svým strachem, je dobré ho poznat, vědět, co nejhoršího se může v důsledku nervozity stát. Když budete dostatečně a důkladně připraveni, nervozita nebude tak velká. Nepijte kofeinové nápoje těsně před prezentací, protože zvýrazní vaši nervozitu. Mějte k dispozici vodu pro případ, že by vám vyschlo v ústech. Nejezte před prezentací kaloricky velmi náročně jídlo, budete pak mít problém se soustředěním. Uvědomte si, že publikum tam není proto, aby se na vás dívalo, ale proto, abyste jim řekli nové informace. Nejsou to nepřátelé, nechtějí, abyste v něčem pochybil. Neoznamujte publiku, že jste nervózní. Nezajímá je to. Téměř každý trpí nervozitou před veřejným vystoupením, není to nic neobvyklého. Je-li to možné, dýchejte správně proti nervozitě, např. nádech na 4 doby, zadržet dech na 2 doby a na 8 dob vydechovat. Taktéž funguje to, když si představíte nějaké oblíbené místo, kde dozajista nejste nervózní.

Odhoďte své poznámky
Ačkoliv je vhodné, když máte poznámky ke svým slidům, neberte si tyto poznámky k prezentačnímu pultíku. Vezmete-li si je, nebudete působit jako profesionál (a o to nám jde :)), navíc vás to může někdy velmi splést. Bude to mít rušivý efekt na publikum, protože při čtení poznámek s ním ztratíte kontakt. Při čtení poznámek bude i velmi vzrušující téma působit nudně.

Příprava slidů
Slidy k dané prezentaci by měly být nejen příjemné na pohled, ale měly by obsahovat i podstatné informace. Počet slov na slidech by měl být co nejnižší, jde spíše o to uvádět důležité informace heslovitě, abyste věděli, o čem chcete mluvit u daného slidu. Slova na slidech musí dostatečně velká, aby byla čitelná pro posluchače i ze zadních řad. Na slidech by měly být pouze obrázky, grafy a videa, která lépe ozřejmují sdělované informace. Animace netýkající se tématu pouze odvádějí pozornost posluchačů.

Snažte se si to užít
Když budete při přednášení vypadat nudně, budete nudit i posluchače. A i když máte prezentaci o nejnudnějším tématu, snažte se z něho udělat zajímavé téma. Proč by toto téma mohlo být zajímavé pro posluchače? Pře prezentaci se usmívejte, měli byst působit spokojeně a vyjádřete poděkování, že tam můžete být. Je-li vaše sebejistota dostatečná, můžete přidat i milý vtípek, který vám pomůže prolomit ledy. Ale pozor, u velmi nervózních přednášejících působí vtipy spíše křečovitě.

Poučte se ze svých chyb a úspěchů
Pokaždé, když budete mít prezentaci, zapamatujte si, co bylo pozitivní a co jste považovali za chybu, abyste se jí příště mohli vyhnout. U chyby si ještě zanalyzujte, co bylo její příčinou.

Co když se stane nehoda?
Stane-li se vám těsně před prezentací nehoda, např. si polejete košili kávou, nesnažte to za každou cenu schovat. Budete pak působit velmi nervózně a stejně to nejspíš neskryjete. posluchači si vás budou naopak ještě více prohlížet. Můžete např. hned na počátku prezentaci zmínit v malém žertíku, že se vám stala nehoda, např. že znáte spoustu způsobů, jak lze odstranit fleky od kávy, ale že v současné chvíli nelze použít ani jeden :). U žen se sukní se doporučuje, aby měly s sebou náhradní silonky.

Za jedny z nejlepších přednášek jsou považovány přednáky na TEDx, spousta z nich je ke shlédnutí na youtube.com. Za skutečného mistra řečníka moderní toby je považován Steve Jobs…

Použitá literatura:
[1] http://www.scientifica.uk.com/neurowire/9-simple-and-effective-public-speaking-tips-for-scientists
[2] Bruno T, Adamczyk G. Řeč těla. Jak rozumět signálům řeči těla a cíleně je používat. GRADA Publishing, 2013
[3] Helcl Z. Jak zvládnout 77 obtížných situaí při prezentacích a přednáškách. Osvědčené rady a příklady z praxe. Grada Publishing, 2013
[4] Hlaváček L. Základy rétoriky v praxi. Kurz v rámci Institutu pro veřejnou správu, Praha, 1. 12. 2016
[5] Boušková P. Pán Prezentace a Trémy. Kurz v rámci Naučmese.cz, Praha, 12. 1. 2017

Rizika u lékařů provádějících intervenční výkony

1616V nedávné době bylo publikováno několik článků, které se zabývají problematikou nádorů mozku u lékařů provádějících intervenční výkony. Již v roce 1998 Finkelstein publikoval informace o dvou intervenčních kardiolozích, u kterých byl diagnostikován nádor mozku. Nejprve se zdálo, že jde spíše o náhodu. Nicméně v průběhu následujících 10 let byl zjištěn nádor mozku u dalších dvou intervenčních kardiologů ze stejného pracoviště, což poukázalo na souvislost mezi nádorem a prací intervenčního kardiologa s ionizujícím zářením. O 16 let později byla publikována jiná studie, ve které se autoři již zabývali 9 identifikovanými případy nádorů mozku u lékařů provádějících intervenční výkony (nikoliv pouze u intervenčních kardiologů). U 4 z těchto 9 případů byl zjištěn výskyt nádorů v levé hemisféře (u zbývajících 5 nádorů nebyla upřesněna lokalizace), což bylo v souladu s tou skutečností, že u intervenčních lékařů je podstatně více ozářena levá hemisféra. To ještě potvrdilo kauzalitu mezi ozářením a vznikem nádorů mozku u intervenčních lékařů.

Pro stanovení vztahu mezi expozicí a vznikem nádorů mozku bylo nezbytné odhadnout dávku, kterou je mozek lékařů při výkonech ozářen. Provést odhad dávky však nebylo jednoduché, protože intervenční výkony vykazují velkou variabilitu. Jako vhodnější přístup se jeví zjištění dávek lékařů z publikovaných studií. Velkým nedostatkem však je použití různých dávkových veličin, např. efektivní dávky, orgánové dávky nebo dopadjící kermy.

Jedna studie uvádí, že efektivní dávka lékařů na jeden kardiologický výkon se pohybuje mezi 0,02 mikroSv a 38 mikroSv. Pro výkony v intervenční radiologii se efektivní dávky lékařů na jeden výkon pohybují mezi 0,1 mikroSv a 101 mikroSv, čemuž odpovídaly orgánové dávky na mozek v rozsahu 0,1 mikroSv až 300 mikroSv. JIná studie uvádí, že efektivní dávky lékařů při implantaci fenestrovaného stentgraftu dosahují v průměru 20 mikroSv, čemuž odpovídala kerma na hlavu 224 mikroSv.

Mimo velkou variabilitu samotných výkonů, a tím i dávek lékařům na jeden výkon, se jednotliví lékaři liší i tím, kolik výkonů provedou. Někteří lékaři provedou více než 700 výkonů ročně, někteří však i více jak 1000 výkonů ročně.

Další nejistotou, kterou je zatížen odhad orgánové dávky na mozek, je rozdíl mezi dávkou na hlavu a dávkou na mozek. Autoři jedné ze studií mají konzervativní odhad, který předpokládá, že 40 % dávky z rozptýleného záření pohltí lebka, takže mozek obdrží zbývajícíh 60 %.

Nejnovější studie autorů Roguin et al (2013) již uvádí 31 případů nádorů mozku u intervenčních lékařů. U 26 případů je známa lokalizace, tumory se nacházeli u 22 lékařů z oněch 26 v levé hemisféře. Toto číslo je vysoké natolik, že nelze říct, že jde o náhodu, nýbrž se skutečně jedná o souvisost mezi prací lékařů s ionizujícím zářením a těmito levostranně lokalizovanými nádory.

Celkově však provedené studie a z nich vyplývající informace nepotvrzují statisticky významně vyšší výskyt nádorů mozku u intervenčních lékařů, podobně jako nepotvrzují vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění v důsledku dlouhodobých expozic. Navíc dotazníkový průzkum u 615 pracovníků kardiologických katetrizačních sálů ukázal výskyt rakoviny pouze u 2,2 % účastníků, což je výskyt nižší, než je obvyklé v běžné populaci.

Na druhou stranu se však tvrdí, že věda nemůže prokázat neexistenci rizika, proto by i tak lékaři měli být při provádění výkonů s použitím rtg záření obezřetní.

Použitá literatura:
[1] Marsh RM, Silosky M. Brain tumors, interventionists, and radiation: How real is the risk? Endovascular Today, 2016: 15(8):  66-69

CT kurz IAEA – Vhodnost CT (zdůvodnění)

Svědomitá CT praxe je založena na tom, že CT vyšetření jsou správně indikovaná. Může-li být získána potřebná diagnostická informace dostatečně přesně a včas jinou metodou s nižší dávkou záření nebo úplně bez použití záření, pak by měla být použita ona zobrazovací metoda.

Před CT vyšetřením by měl být pacient dotázán, zda-li nepodstoupil podobné vyšetření nedávno. Omezením opakovaných vyšetření lze významně snížit dávku. Doporučuje se vyhnout se těm CT vyšetřením, která nejsou nezbytná. Tímto způsobem lze snížit dávky pacientům a taktéž náklady. Současně se tak lze vyhnout náhodným nálezům, které nejsou významné.

Pro posouzení správnosti indikací existuje řada indikačních kritérií nebo tzv. guidelines přístupných na webu jako např.:

Tato kritéria pro zobrazovací metody informují lékaře o tom, zda-li je vyšetření indikované z určitého důvodu indikované správně. Jen pro informaci, v České republice existují indikační kritéria z roku 2003. Snad se v blízké době dočkáme nových indikačních kritérií.

Shrnutí
Před každým CT vyšetřením by mělo být uváženo, zda-li dané vyšetření nebylo již provedeno, jestli ho indikující lékař skutečně potřebuje, potřebuje-li ho nyní, jestli je to nejlepší modalita pro dané onemocnění a jestli mu výsledek vyšetření pomůže zodpovědět otázky týkající se diagnózy. Všechny tyto otázky nabývají na důležitosti zvláště u dětí a těhotných žen. Každá pacientka ve fertilním věku by před vyšetřením měla být dotázána, zda-li by mohla být těhotná.

Použitá literatura:
International Atomic Energy Agency. Radiation dose management in CT. Module 1: Appropriateness of CT. http://ns-files.iaea.org/training/rpop/ct-e-learning/story_html5.html

Kolik stojí CT vyšetření?

Na internetu je relativně častým dotazem z oblasti zobrazovacích metod „kolik stojí CT vyšetření“, které je mezi laickou veřejností popisováno jako vyšetření „v tunelu“. Ale zde pozor, není tunel jako tunel… Na dotaz ohledně ceny CT vyšetření lze snadno odpovědět. Cena CT vyšetření se pohybuje v řádu jednotek tisíc Kč (1-4 tisíce Kč). Záleží na konkrétním typu CT vyšetření, je-li použita kontrastní látka atd. Avšak u CT vyšetření není problémem cena, ale jiná skutečnost, o které jsem již v některých předešlých článcích psala, a to je dodržení principu zdůvodnění. Tento princip je často opomíjen právě u CT vyšetření, které si pacient téměř agresivně vynucuje s tím, že si vyšetření klidně zaplatí sám.

Princip zdůvodnění říká, že vyšetření (výkon) s použitítím ionizujícího záření může být provedeno pouze tehdy, převýší-li benefit plynoucí z daného vyšetření možné riziko spojené s použitím ionizujícího záření. Co je tím rizikem spojeným s použitím ionizujícího záření?

Rizikem spojeným s použitím ionizujícího záření je poškození důležitých součástí buněk, což může vést ke smrti buňky nebo k pozměnění (mutaci) DNA, na základě čehož může dojít ke vzniku nádorových bujení. 99,99% poškození DNA dokáže tělo samo opravit, takže pouze velmi malé množství poškození DNA setrvává v buňkách. Ale jakým způsobem probíhá poškození?

Ionizující záření je to záření, které má dostatečnou energii k ionizaci molekul vody. Ionizací vznikají volné radikály, které mohou poškodit DNA, ale i jiné součásti buněk. Radikál je vysoce reaktivní částice, která má jeden nebo více nepárových elektronů, proto se „snaží“ interagovat s okolím, které poškozuje. V boji proti volným radikálům pomáhají ony známé antioxidanty, které reagují s radikálem. Tím dochází k zániku radikálu.

Voda tvoří cca 70% lidského těla, proto má záření „hodně“ příležitostí k tomu, aby ionizovalo molekuly vody, ze které vznikají radikály. K poškození důležitých součástí buněk zářením může dojít i přímo, tj. bez vzniku radikálů. Většina záření však interaguje prostřednictvím vzniku volných radikálů.

Mezi ionizující záření patří rtg záření, které se využívá při běžných rentgenových výkonech, v CT, ale i v mamografii, nepatří sem ultrazvuk a magnetická rezonance (MR).

Každý lékař, který „předepisuje“ pacientovi žádanku na vyšetření s použitím rtg záření, např. na CT vyšetření, musí vždy uvážit riziko, které plyne z provedení daného vyšetření a benefit spojený s vyšetřením. Benefitem je zde myšleno získání správné diagnózy. Proto někteří lékaři s vyšetřením váhají (mají určitě i jiné důvody), i když si ho bohužel někteří pacienti téměř vynucují.

Rtg metody fungují zejména jako anatomické metody (s výjimkou CT perfúze mozku a srdce), tj. zobrazují aktuální anatomii, která může být pozměněna nějakou patologií, jako je např. výskyt krvácení, cyst, nádorů. Ale není-li podkladem daného onemocnění anatomicko-patologická změna, nemusí CT vyšetření nic ukázat. To je další důvod, proč někteří lékaři váhají s indikací (žádankou) na dané vyšetření.

Mimo anatomické metody existují i funkční zobrazovací metody, které jsou schopné zobrazit změny ve funkčnosti jednotlivých orgánů a tkání, typicky změny metabolismu a krevního průtoku. Patří sem vyšetření v nukleární medicíně, jako je SPECT, PET a pak také některé typy MR vyšetření.

MR vyšetření nevyužívá ionizujícího záření, není tak škodlivé pro lidské tělo jako rtg záření, ale dostupnost MR vyšetření je horší (delší čekací doby při objednání) a cenově se MR vyšetření pohybuje mezi 5 – 15 tisíci Kč. Obvykla je cena MR vyšetření 2-5x vyšší než cena CT vyšetření. Ale opět záleží na konkrétním vyšetření.

Zde je přehled cen i dalších zobrazovacích modalit (pouze velmi orientační):

  • Běžné rtg – stovky Kč (používá ionizující záření)
  • Mamografie – stovky Kč (používá ionizující záření)
  • Ultrazvuk – stovky až tisíc Kč (nepoužívá ionizující záření)
  • CT – 1-4 tisíce Kč (používá ionizující záření)
  • MR – 5-15 tisíc Kč (nepoužívá ionizující záření)

Zatížení svalů při nošení ochranných zástěr

Není žádným tajemstvím, že nošení ochranných zástěr, které váží přibližně 14-17 kg, vede k bolestem zad a kloubů v důsledku kvazistatického vzpřímeného postoje. S nošením zástěry o této hmotnosti je spojeno zatížení meziobratlových plotének až 2000 kPa. S bolestmi zad a kloubů a velmi často i bolestmi (unaveností) svalů se potýkají především lékaři provádějící intervenční výkony pod rtg kontrolou, u kterých je povinnost nosit ochranné zástěry s olověným ekvivalentem. Ekvivalent se pohybuje mezi 0,25 mm Pb až do 1,0 mm Pb, což představuje extrémně těžkou zástěrou. V důsledku nošení ochranných zástěr (zástěra visí především na ramenech) musí tělo vynaložit větší úsilí, aby udrželo vzpřímenou pozici, což vede k většímu zatížení některých svalů.

Autoři jedné studie Alexandre et al provedli pokus, kdy termograficky prostřednictvím infračerveného záření měřili teplotu vybraných svalů při provádění výkonů bez ochranné stínící zástěry a se zástěrou, která měla v přední části ekvivalent 0,5 mm Pb, v zadní části 0,25 mm Pb. Jednalo se o výkony na gastroenterologickém sále určeném pro intervenční výkony.

Autoři zjišťovali teplotu několika vybraných svalů při provádění výkonu bez ochranné zástěry a se zástěrou. Jednalo se o trapézový sval, deltový sval, velký prsní sval, svaly v oblasti bederní páteře a dvouhlavý sval stehenní.

Trapézový sval je jeden z nejdůležitejších svalů zad, který je zodpovědný za pohyb a rotaci lopatky a taktéž za pozici hlavy vzhledem ke krku. Deltový sval je velký sval trojúhelníkového tvaru, který pokrývá ramenní kloub, a je potřebný při oddalování (zvedání) paží od těla.

Z měření vyplynulo, že nejvíce zatěžovaný sval je trapézový sval a velký prsní sval, jejichž teplota se nošením zástěry při výkonu zvýšila téměř o 1°C. Menší změna v teplotě byla zaznamenána u deltového svalu a svalů okolo bederní páteře, jejichž teplota se změnila přibližně o 0,7°C. Nejmenší změna teploty byla zaznamenána u dvouhlavého svalu stehenního, kdy rozdíl činil přibližně 0,5°C. Z měření tedy vyplynulo, že svaly používané k udržení vzřímeného postoje při nošení zástěry, jako jsou trapézový sval, deltový sval a velký prsní sval, patří mezi skutečně nejvíce zatěžované.

Mimo to z měření vyplynulo, že většinou bylo zatížení těla rovnoměrně rozdělené na pravou a levou polovinu.

Ukázka zatížení při práci se zástěrou a bez ní je pro 4 měřené pracovníky znázorněna na obr. 1. Každý řádek obrázků představuje jednoho jedince zpředu a zezadu, první tři figury znázorňují teplotu v klidu, při práci bez zástěry a při práci se zástěrou zpředu. Další tři figury představují totéž ale zezadu.

zatizeni_zasteraObr. 1: Prokrvení svalů zpředu a zezadu pro klid, práci s ochrannou zástěrou a práci bez ochranné zástěry, každý řádek představuje jednoho měřeného pracovníka [1]

Použitá literatura
[1] Alexandre D, Prieto M, Beaumont F, Taiar R, Polidori G. Wearing lead aprons in surgical operating rooms: ergonomic injuries evidenced by infrared thermography. Journal of Surgical Research 2017; 209: 227-233

Rozdíl mezi rentgenkami

Na trhu existuje velké mnosžtví rentgenek, které se liší zejména tím, pro jakou rentgenovou (rtg) modalitu jsou určeny, což ovlivňuje i charakter rentgenky z hlediska používaného napětí a vyprodukované energie.

Mezi nejvýkonnější patří rentgenky pro výpočetní tomografii (CT). Tyto rentgenky pracují při napětích 70-140 kV, kdy při skenech dlouhých cca 4 s vyprodukují až 120 kW energie, čemuž odpovídá vyprodukované teplo 2 MJ. CT rentgenky musí mít velmi robustní konstrukci, aby dokázaly spolehlivě pracovat i při vysokých rotacích rentgenky v gantry. Při rotaci v gantry působí na rentgenky zrychlení až 30 g. Velikost ohniska se pohybuje od 0,5 mm do cca 1,5 mm.

Rentgenky angiografických systémů o výkonech 20-80 kW pracují při napětích 60-125 kV. Záření je produkováno v pulzích, celá sekvence však může trvat i několik minut. Počet pulzů se liší v závislosti na oblasti použití, vyšší počet pulzů se využívá v intervenční kardiologii. Zde se pohybuje počet pulzů nebo framů/s okolo 12-15, ale v některých případech, typicky pro levostrannou ventrikulografii, se požaduje až 25-30 pulzů/s. Pulzy mohou trvat od jednotek ms, např. 5 ms, až po desítky ms, klidně i 50 ms. U délky pulzu platí, že čím delší pulz, tím větší pohybová neostrost. Součin délky pulzu (s) a proudu rentgenky (A) je roven elektrickému množství pro daný pulz (As, častěji mAs). Pro redukci pohybové neostrosti, avšak pro dosažení dostatečné hodnoty mAs, je žádoucí, aby byl pulz co nejkratší a proud co nejvyšší. Výkonné rentgenky angiografických systémů dosahují proudu až 1000 mA.

V běžné skiagrafii se na stacionárních systémech využívají k produkci rtg fotonů napětí 40-150 kV, přičemž výkon rentgenky je okolo 80 kW. Rentgenky ve skiagrafii jsou sestrojeny tak, aby byly schopné produkovat pulzy o délce cca 3 ms každou minutu. Pro mobilní skiagrafické systémy se výkon rentgenek pohybuje mezi 10-30 kW, přičemž hodnoty 30 kW a více patří k těm nejvyšším. Existují však i mobilní rtg systémy a některé C-ramena, která využívají rentgenek se stacionární anodou. Zde je výkon rentgenky samozřejmě nižší, pohybuje se v jednotkách kW, cca 1-3 kW. Je to z toho důvodu, že chlazení u stacionární rentgenky není tak efektivní, jako je u rentgenek s rotační anodou.

Mamografické rentgenky pracují při napětích 20-40 kV a jejich specifikem je použití velmi malého ohniska, většinou tyto rentgenky obsahují ohniska o velikostech 0,1 mm a 0,3 mm.

Rentgenky se liší tedy i v tom, jakou energii na vyšetření jednoho pacienta vyprodukují. Na obr. 1 je znázorněno množství energie vyprodukované na rtg výkon u jednoho pacienta společně s časovou sousledností při běžném provozu. Množství energie pro intervenční výkony je uvedeno pro 5 minut výkonu.

charakteristika-rtg-systemuObr. 1: Vyzářená energie na jednoho pacienta pro různá napětí a různé zobrazovací modality (osa Y udává hodnotu součinu napětí, proudu rentgenky a doby expozice na jednoho pacienta) [1]

Zjištěné množství vyprodukované energie potřebné na provedení výkonu u jednoho pacienta je relativně jednoduché u skiagrafie, CT a mamografie, kdy se jedná pouze o součin napětí, proudu a délky expozice. Komplikovanější je to pro intervenční výkony, kdy je potřeba zohlednit dlouhé skiaskopické sekvence s nižším dávkovým příkonem a vysokoenergetickými akvizičními scénami.

Z obr. 1 je zřejmé, že nejnáročnější z hlediska vyprodukované energie jsou CT výkony, následované rentgenkami angiografických systémů, poté následuje mamografie. Při hodnocení z hlediska použitého napětí jsou skiagrafické systémy, pojízdná C-ramena a pojízdné skiagrafické rentgeny za mamografickými systémy, avšak díky krátkým expozicím a velmi malému dávkovému příkonu při skiaskopii je celkové množství energie vyprodukované na jednoho pacienta nízké. Podobně je tomu u dentálních rtg systémů, které mají podobný rozsah vyprodukované energie, ale mají napětí maximálně 75 kV.

Ukázka běžného provozu CT rentgenky na velmi vytíženém pracovišti je uvedena na obr. 2.

ct_rentgenkaObr. 2: Ukázka zatížení CT rentgenky ve velmi vytíženém provozu [1]

U CT, jehož provozo je zobrazen na obr. 2, se předpokládá, že celková kolimace je cca 4 cm, vzdálenost mezi ohniskem a detektorem je 114 cm a přídavná filtrace je 1,2 mm titanu pro redukci dávky pacientovi. Jedno CT vyšetření je definováno jako jeden sken nebo série několika skenů s absencí dlouhé doby chlazení (doba chlazení není delší než 2 min). Energie na jedno CT vyšetření jen zřídka překročí 800 kWs. Odlehlá hodnota 1400 kWs je studie zameřená na sycení periferních cév. Další typ výkonu, u kterého je vyprodukováno velké množství energie, je CT sken u polytraumatických pacientů.

Z hlediska použití a funkčnosti se jednotlivé rentgenky od sebe velmi významně liší, v současné době je na trhu dostupných více než 500 druhů rentgenek.

Použitá literatura:
[1] Behling R. Modern diagnostic X-ray sources. Technology, manufacturing, reliability. CRC Press, 2015

Rozdíl mezi dětmi a dospělými

Nyní si řekneme něco o tom, jak se liší děti od dospělých z hlediska zobrazování. Na začátek je nutné říct, že děti nejsou „jen“ malí dospělí, ale jsou zde určité anatomické a fyziologické rozdíly.

Rozdělme si pediatrickou populaci alespoň hrubě podle věku: Jako novorozenci se označují děti do 28. dne od narození. Za kojence se považují děti do 12. měsíce života. Jedinci ve věku 1-12 let se označují jako děti a ve věku 13-16 jako adolescenti.

Co se týká fyzických parametrů, tak nejvýrazněji se pediatrická populace liší ve velikosti. Poměr hlavy k tělu je podstatně vyšší u dětí než u dospělých. Výškově se za střed těla u dospělých považuje spona stydká, zatímco u dětí je to pupek. Kůže dětí je mnohem tenčí a jejich pokožka (epidermis) obsahuje mnohem menší množství keratinu než pokožka dospělých. Proto jsou děti mnohem citlivější na absorpci škodlivých látek.

Povrch těla vzhledem k celkové váze těla je opět u dětí vyšší než u dospělých. V průběhu dospívání se tento poměr mění a jejich vzhled se více podobá vzhledu dospělých.

Co se týká hmotnosti a velikosti, lze pro děti ve věku 2-14 let použít následující aproximaci: výška (palce) = věk (roky)*2,5 + 30.

Zde jsou popsány rozdíly mezi dětmi a dospělými trochu podrobněji:

  • Lebka – představuje 23% hmotnosti kostry po narození a je tvořena dvěma fontanelami, které postupně dozrávají. V dospělosti tvoří lebka pouze 12% hmotnosti kostry. Děti mají taktéž kratší krk.
  • Kostra – u dětí je tvořena převážně chrupavkami než kostmi, v průběhu dozrávání se podíl chrupavky zmenšuje. Kosti u dětí jsou méně denzní, více pórovité, proto i způsob hojení zlomenin je u dětí a dospělých rozdílný.
  • Mozek – u dětí představuje asi 25% celkové hmostnosti, zatímco v dospělosti představuje mozek pouze 2% celkové hmotnosti. Po narození ještě není zralá hematoencefalická bariéra, proto některé látky touto bariérou snadno pronikají.
  • Srdce – je u dětí proporčně velmi velké, v průběhu dozrávání se tento poměr mění, ačkoliv srdce roste. V 1. roce života se velikost srdce zdvojnásobí, v 9. roku života je srdce dítěte 6x větší. Současně se zvětšuje množství cév, aby byl dobře zásoben srdeční sval. U novorozenců má myokard menší kontraktilitu, proto ani tlak při kontrakci není tak velký.
  • Srdeční výdej je po narození 300-400 ml/kg za minutu, za několik měsíců klesne na 200 ml/kg za minutu a v dospívání dosáhne hodnoty cca 100 ml/kg za minutu.
  • Srdeční tep je běžně 150 tepů za minutu, s věkem klesá.
  • Systolický tlak krve je po narození 80 mmHg, v dospívání dosahuje hodnot 120 mmHg.
  • Hltan je u dětí tvořen téměř výhradně měkkými tkáněmi.
  • Hrtan je u dětí trychtýřovitého tvaru, u dospělých je spíše cylindrického tvaru.
  • Játra jsou u dětí velká a společně se slezinou jsou uloženy níže a vpředu, proto nejsou chráněny žeberním košem. Děti mají slabší břišní svaly, což způsobuje vzhled jakoby většího bříška.
  • Dalším rozdílem je proporčně větší jazyk u dětí v porovnání s dospělými.
  • Močový měchýř je u dětí uložen v bříšku, v průběhu dozrávání klesá níže do pánve.
  • Intenzivní proces růstu a zrání u dětí je podmíněn větším bazálním metabolismem. Děti potřebují více energie, přibližně 3-4x více než dospělí. Děti taktéž spotřebují více kyslíku než dospělí a to asi 2x.
  • Voda tvoří u dospělých asi 50-60% hmotnosti, u dětí je to 70-80% hmotnosti.
  • Imunitní systém dětí není zralý, proto jsou děti náchylnější na infekce.

Použitá literatura:
Damilakis, J. Radiation dose management of pregnant patients, pregnant staff and pediatric patients in diagnostic and interventional radiology. EUTEMPE-RX, Module 11, 16.-20.5.2016, Heraklion, Crete, Greece

Seminář „Novinky z radiodiagnostiky“

seminar_2Zde a zde (dodatečně přednášky o DICOMu a Managementu dávek) jsou ke stažení přednášky ze semináře „Novinky z radiodiagnostiky„, který se konal 30.11. 2016 v IKEMu. Přednášky jsou chráněny heslem, v případě, že máte zájem o heslo, napiště mi mail. Přednáška Mgr. Petra Papírníka s tématem „Změny v legislativě SÚJB týkající se radiodiagnostiky“ je volně přístupná i bez hesla.

Tady je seznam přednášek z programu semináře:

MUDr. Iva Krulová (Nemocnice Na Homolce) – Snímek hrudníku a co od něj očekáváme

MUDr. Petra Steyerová (VFN/Breast Unit Prague) – Klinické využití zobrazovacích metod v diagnostice onemocnění prsu

Bc. Kateřina Chytrá (SÚRO) – Dávky a DRÚ pro dětské pacienty

MUDr. Bronislav Janek, CSc. (IKEM) – Co je nového v intervenční kardiologii

Ing. Lucie Súkupová, PhD. (IKEM) – Dozimetrie oční čočky lékařů

MUDr. Jan Beran, PhD. (IKEM) – Intervenční radiologie s praktickou ukázkou instrumentária

Mgr. Petr Papírník (SÚJB) – Změny_v legislativě SÚJB týkající se radiodiagnostiky

Ing. Kateřina Daníčková (VFN/FN Motol) – Speciální ochranné pomůcky pro intervenční radiologické výkony

RNDr. Dana Kurková, PhD. (SÚRO) – Měření energetických spekter rentgenových svazků CdTe detektorem

Mgr. Václav Porod (IKEM) – Zobrazování digitálních snímků (DICOM, prohlížeče, monitory)

Mgr. Filip Jírů, PhD. (IKEM) – Management dávek (DICOM, reportování dávek)

Všem přednášejícím i posluchačům děkuji za účast, myslím, že se nám seminář vydařil :).

L. Súkupová

 

Černobyl (12)

21. května 1986
Vliv havárie černobylské jaderné elektrárny na životní podmínky v Československu

(čtk): Komise, která řídí a vyhodnocuje měření radioaktivity všech složek životního prostředí, vody i potravin, vydala přehled o vývoji radiační situace na území ČSSR. Vyplývá z něj, že po dobu zvýšeného výskytu radioaktivních látek byla zajištěna nezávadnost všech potravin dodávaných do obchodní sítě, včetně mléka a mléčných výrobků.

Dávkové příkony vnějšího záření na volném prostranství se z běžných přírodních hodnot okolo 0,1 mikrogray za hodinu, neboli 10 mikrorentgenů za hodinu zvýšily v počátečním období na 0,2-0,5 mikrogray za hodinu. Od 10. května už toto zvýšení není větší než 0,3 mikrogray za hodinu neboli 30 mikrorentgenů za hodinu a od 17. května než 0,15 mikrogray za hodinu neboli 15 mikrorentgenů za hodinu.

Kontaminace povrchů jódem 131 je od 10. května menší než 10 kilobecquerelů na m2 a kontaminace césiem 137 menší než 1 kilobecquerel na m2, maximální hodnoty nepřesáhly trojnásobek těchto hodnot.

K výraznější kontaminaci vod nedošlo, obsah radionuklidů v nich je nízký, pod 1 becquerel na litr.

Úroveň kontaminace jódem 131 u mléka dodávaného pro obyvatelstvo nepřekročila limit stanovený našimi hygieniky jako horní mez pro zdravotně nezávadnou konzumaci této potraviny. Od 15. května se tato úroveň pohybuje od 50 do 400 becquerelů na litr a nadále klesá.

Nebylo potřebné přistoupit k omezování konzumu mléka a prováděna byla pouze určitá preventivní opatření přímo ve výrobě mléka, která se týkala způsobu krmení dobytka.

Na základě celkových výsledků měření lze potvrdit, že dočasné zvýšení úrovně kontaminace bylo mnohokrát nižší, než aby i při trvalém působení představovalo ohrožení zdraví. Nebyly a evidentně nebudou překročeny hodnoty doporučené Mezinárodní komisí pro radiologickou ochranu a Mezinárodní agenturou pro atomovou energii jako hodnoty vyžadující provedení ochranných opatření.

Celkové hodnocení vývoje situace ukazuje, že z hlediska zdravotního u nás nebylo zapotřebí podnikat kroky, které by vedly k narušování zvyklostí a potřeb obyvatelstva, např. ve výživě nebo omezování jejich pohybu v přírodě.

Cernobyl_20

31. května 1988
Dva roky po havárii v Černobylu
Život v dezaktivované oblasti

MOSKVA: Nyní je mimořádně důležité informovat o skutečné radiační situaci a umět příslušné informace správně vysvětlit, zdůrazňuje list Pravda v zamyšlení nad nedávnou vědeckou konferencí Lékařské aspekty havárie v černobylské jaderné elektrárně, která se konala v Kyjevě. Konference se zúčastnili jak sovětští, tak zahraniční odborníci.

V prvních dnech po havárii (duben 1986) bylo v moskevských a kyjevských nemocnicích s podezřením z nemocni z ozáření hospitalizováno asi 500 lidí. Předběžná diagnóza se potvrdila v 237 případech. Od té doby 193 lidí nastoupilo do zaměstnání, kde není vystaveno ozáření, 16 zatím ještě nepracuje. 28 lidí se nepodařilo zachránit.

Úmrtnost se v oblastech, kde se následky havárie projevily, nejen nezvýšila, ale naopak poklesla. Porodnost se zde ve stejném období prakticky nezměnila. Podle odborníků z různých zemí není v souvislosti s havárií potřeba očekávat nějaké genetické odchylky.

Havárie v Černobylu vytvořila mimořádnou situaci, na niž nebyly psychologicky připraveni ani široké vrstvy obyvatelstva, ani řada činitelů, vědců a lékařů, píše list. Upozorňuje, že mezi obyvatelstvem se šíří různé nepodložené pověsti, obavy a nedůvěra k lékařům. To se ovšem negativně odráží na jejich zdraví. Řda Kyjevanů například dobrovolně omezila příjem potravin.

Na syndromu radiofobie neseme vinu všichni, cituje list ředitele Biofyzikálního ústavu ministerstva zdravotnictví SSSR L. Iljina, který zdůrazňuje především převažující neznalost obyvatelstva v oblasti ochrany před radiací. Zcela odůvodněná a účelná hygienická a organizační opatření část obyvetelstva proměnila v omezování, které má mnohdy škodlivý charakter.

Někteří lidí například odmítají navštěvovat pláže, parky, nekupují potraviny na trhu, masově přestávají využívat zahrádky a cokoliv na nich pěstovat. List v této souvislosti cituje řadu zahraničních odborníků, kteří konstatují, že oblast je dobře dezaktivována a radioaktivita nepřevyšuje obecně stanovené normy.

Cernobyl_21

26. dubna 1991
Pět let po Černobylu
Utajené počty

KYJEV – Za pět let, které odplynuly od výbuchu na černobylské jaderné elektrárně, zahynulo v důsledku radiace 7000 osob. Prohlísil to včera přední ukrajinský expert na problematiku černobylské havárie a obvinil sovětské vedení, že tuto skutečnost důkladně tají.

Volodymyr Šovkošytnyj, náměstek předsedy komise ukrajinského parlamentu, jež má na starosti záležitosti související s jadernou havárií z 26. dubna 1986, v projevu při příležitosti pátého výročí nejhorší jaderné katastrofy v dějinách dále uvedl, že sovětští vědci a zdravotníci oficiálně odmítají, že by v důsledku černobylské havárie zahynuly tisíce lidí. Svazová vláda se stále snaží předstírat, že se „vlastně nic nestalo“, uvedl Šovkošytnyj. Na odmořování se podle jeho slov podílelo kolem 700 000 osob. Z nich asi jedna osoba ze sta během uplynulých pěti let zemřela. Podle oficiálních sovětských zdrojů zahynulo v důsledku Černobylu 31 osob.

Cernobyl_22