V minulém článku jsme si řekli o tom, že samotné DRÚ, ať národní nebo místní, nejsou dostatečným nástrojem, jak zaručit optimalizaci různých vyšetření a to včetně CT vyšetření. Důvodů je několik a to zejména s ohledem na tom, jak jsou národní DRÚ stanoveny. Některé DRÚ jsou převzaty z jiných států (nemluvím nutně o našich českých národních DRÚ), jiné DRÚ jsou stanoveny pro určitou anatomickou oblast bez ohledu na indikaci (to už se týká našich českých národních DRÚ), často není ani uvedeno, pro kolik fází (nativní, arteriální, venózí…) jsou DRÚ stanoveny. Dále zde hraje roli také to, že národní DRÚ jsou stanoveny napříč různými technikami – staré vs. nové CT, protokol s a bez automatické modulace proudu, protokol s a bez použití iterativní rekonstrukce atd. Je jasné, že už z hlediska tolika různých použitých technik nemůže platit, že jakmile je naše místní DRÚ pod hodnotou národní DRÚ, tak jsou výkony optimalizované.
Optimalizace je systematické prozkoumání (posouzení) a případné upravení CT vyšetřovacích protokolů tak, aby výsledný obraz, ať už z hlediska kvality, radiační zátěže nebo provedených fází, poskytoval dostatečnou diagnostickou informaci pro danou indikaci za rozumně dosažitelných dávek záření, kontrastní látky (z důvodu možné kontrastem indukované nefropatie) a aby to nestálo příliš mnoho času, tedy aby bylo zajištěno určité workflow na pracovišti. Optimalizace není proces, který lze zvládnout za pár dnů, ale většinou to vyžaduje delší časový úsek, aby se dostalo na všechny protokoly. U některých protokolů může být provedena pouze mírná úprava, u jiných protokolů může jít o kompletní změnu.
Optimalizace by měla být provedena ve spolupráci radiologa, radiologického asistenta a radiologického fyzika. Radiolog je klinický expert na to, co by měl obraz obsahovat. Radiologický asistent na doporučení radiologického fyzika pak upraví technické parametry tak, aby daný CT skener byl schopný poskytnou požadovanou informaci.
A nyní přejděme přímo k optimalizaci. Jak začít s optimalizací? Prvním krokem by měla být konzultace s celým týmem radiologů a radiologických asistentů, zda si jsou vědomi toho, že by se u některých typů vyšetření často vyskytovaly problémy. Např. příliš mnoho pohybových artefaktů (že by bylo některé vyšetření tak dlouhé, že pacient nedokáže po celou dobu zadržet dech) nebo artefaktů způsobených tvrdnutím rtg svazku (lze nějak předejít metal artefaktům při vyšetření pacientů s velkými kovovými objekty v těle nebo tyto artefakty lépe potlačit?), nebo soustavné upravování akvizičních (často hlavně expozičních) parametrů kvůli tomu, že rentgenka není schopná provést vyšetření s těmi přednastavenými parametry (týká se např. vyšetření obézních pacientů, kdy je doba rotace rentgenky příliš krátká a rentgenka nedokáže v každé projekci v tak krátkém čase vyprodukovat dostatek rtg fotonů), nebo jsou-li všechny rekonstruované obrazy dostatečné (různá tloušťka řezů, různé rekonstrukční kernely, různé okno zobrazení – WW, WL, atd.).
Jakmile je nějaký protokol upravený, je potřeba nejprve zkontrolovat několik prvních pacientů, u kterých byl nově optimalizovaný protokol použitý, jestli nejsou ve vyšetření nějaké základní nedostatky. V případě, že ne, pak je potřeba dát tomu delší dobu, aby se z nově provedených vyšetření dalo posoudit, jestli byla úprava protokolu celkově úspěšná. Někdy je možné upravit jeden protokol a použít ho pro více indikací, např. upravit protokol pro vyšetření koronárních tepen a aplikovat ho také při vyšetření pacientů s bypassem. V některých případech může být pro test kvality obrazu použit fantom, avšak z hlediska nepodobnosti většiny PMMA fantomů pacientům je použití relevantní pouze do určité míry.
Je-li kvalita obrazu dostatečná z pohledu radiologů, pak by se měla přenést pozornost na radiační zátěž pacientů. U dnešních CT, u kterých se využívá automatická modulace proudu (Automatic Tube Current Modulation, ATCM) již není potřeba definovat konkrétní hodnotu mAs, která by měla být použita, ale definuje se pouze požadovaná kvalita obrazu.
V příštím článku si řekneme více o konkrétních parametrech, které by měly být při optimalizaci zohledněny.
Použitá literatura
[1] ICRP. Annals of the ICRP. ICRP Publication 135. Diagnostic reference levels in medical imaging. 2017; 46 (1).
[2] Kofler JM, Cody DD, Morin RL. CT protocol review and optimization. J Am Coll Radiol 2014; 11: 267-270.