Zajímavý příspěvek z RSNA 2012

Radiological Society of North America (RSNA) pořádá každoročně v Chicagu ve státě Illinois na přelomu listopadu a prosince konferenci určenou především radiologům, ale mimo to i radiologickým asistentům, technikům a fyzikům. V roce 2012 tam z úst profesora Berlina z University of Illinois zazněl jeden příspěvek, který se mi moc líbil…

Dr. Berlin

Podstatou příspěvku byl soudní spor, kdy žalovatelem byla fiktivní mladá žena. Tato žena v průběhu 2 let, ve věku 20-22 let, 6-krát navštívila lékařskou pohotovost s problémy, které budily podezření na plicní embolii. V průběhu těchto návštěv pacientky byla indikována 5-krát CT angiografie a jednou koronární CT angiografie. Všechna vyšetření byla radiologem hodnocena jako normální, tj. bez nálezu.

Tato žena se později vdala, měla dvě děti a ve 33 letech u ní byl diagnostikován karcinom prsu. I přes usilovnou léčbu o dva roky později, tj. 2011, zemřela. Ještě před smrtí pacientka se svým manželem kontaktovali právníka a radiologa provádějícího CT vyšetření zažalovali za špatnou praxi, lépe řečeno za nedbalost, protože tento radiolog neinformoval pacientku ani indikujícího lékaře o riziku vzniku rakoviny ve spojitosti s ozářením. Protože tato CT vyšetření byla provedena v letech 1999-2000, neexistovaly reporty o dávkách při těchto vyšetřeních. Ale celková dávka byla odhadována na 200-250 mSv. Radiolog odmítl obvinění z nedbalosti, ale rodina žádala soud a ten také začal. V porotě zasedlo 12 náhodně vybraných lidí z ulice.

V úvodní řeči žalující strany zaznělo, že u mladé ženy došlo k rozvoji rakoviny v důsledku CT vyšetření, protože nebyl správně uvážen benefit a riziko plynoucí z těchto vyšetření. U ženy bylo provedeno 6 CT vyšetření v průběhu 20 měsíců, přičemž všechna vyšetření byla hodnocena jako negativní. Ukázalo se, že místo aby radiolog zhodnotil nutnost každého vyšetření, tak mlčel a nechal provést tato vyšetření, ačkoliv nebyl u těchto vyšetření důsledně dodržen princip zdůvodnění. Ví se, že CT vyšetření využívají ionizující záření, které je škodlivé, a důkazy ukazují, že celková dávka byla dost vysoká na to, aby způsobila u tak mladé ženy rakovinu prsu. Povinností radiologa bylo znát toto riziko a u třetího, popř. čtvrtého CT vyšetření měl s indikujícím lékařem prodiskutovat nutnost vyšetření se zdůrazněním toho, že benefit daných vyšetření je zastíněn nezdůvodněným ozářením.

V úvodní řeči obhajoby zaznělo, že povinností radiologa bylo popsat CT vyšetření, což provedel správně, tak jak měl podle standardů péče. V těchto standardech v letech 1999-2000 nebylo požadováno, aby radiolog prodiskutoval hypotetické riziko plynoucí z těchto nízkých dávek s pacientkou nebo indikujícím lékařem. Tyto diskuze pokračují i v dnešní době, kdy se neustále radiologové a fyzici přou o to, zda je to riziko reálné. Jednoznačně platilo, že u pacientky se projevovaly symptomy plicní embolie, která mohla způsobit smrt. Lékaři tedy splnily svou povinnost a provedly CT vyšetření. V řeči obhajoby také zaznělo, že hypotetické riziko vzniku rakoviny je stanoveno pouze extrapolací rizika z velkých dávek k malým dávkám, které však nezpůsobují rakovinu.

Ve své výpovědi profesor radiologie a fyziky z Columbia University Dr. Balter uvedl, že radiolog musí uvážit, jestli je požadavek na vyšetření rozumný. Riziko plynoucí z ozáření není pouze hypotetické a je více než pradvěpodobné, že právě v důsledku ozáření došlo ke vzniku rakoviny. Dokonce už v letech 1999-2000 měl toto radiolog vědět. Jednoduše platí, že s rostoucí celkovou dávkou roste riziko. Je to stejné, jako když si koupíte los v loterii. Čím více jich máte, tím vyšší je šance, že vyhrajete.

Další expert, Dr. Smith-Bindman, profesorka radiologie z University of California, uvedla, že radiologové jsou konzultanti pro klinické lékaře, kteří objednávají tato vyšetření, a že radiologové tedy ví více o těchto vyšetřeních než klinikové. Je tedy nutné komunikovat s indikujícími lékaři, aby bylo pro pacienta provedeno to nejlepší. Existují důkazy z několika stovek studií, včetně těch z Hiroshimy, o tom, že ozáření při CT může způsobit rakovinu. Riziko tedy není pouze hypotetické a o dávce 200 mSv se ví, že je nebezpečná. Již po druhém CT vyšetření měl radiolog kontaktovat indikujícího lékaře a ujistit se o tom, že je vyšetření nezbytné. Avšak radiolog to zanedbal.

Další expert, profesor ze Stanford University, Dr. Brandt-Zawadzki uvedl, že v letech 1999-2000 nevěděl o žádném oddělení radiologie, kde by pacienti a indikující lékaři byli poučeni o rizicích spojených s ozářením (uvedl, že nezná takové oddělení dodnes). Ozáření velkými dávkami může způsobit rakovinu, ale neexistuje důkaz o tom, že dvě a dokonce ani pět CT vyšetření způsobí rakovinu. Vzhledem k tomu, že vyšetření byla prováděna v určitých časových odstupech, mohlo tělo opravit případná poškození DNA, která vznikají při ozáření malými dávkami. Není to jako v případě kácení stromu, kdy každé další seknutí vede k pádu stromu.

Další expert, profesorka medicínské fyziky McCollough z Mayo Clinic, uvedla, že důkazy nejsou dostatečné k tomu, aby bylo konstatováno, že rakovina vznikla v důsledku provedených CT vyšetření. To, zda nízké dávky mohou způsobit rakovinu, je stále kontroverzní téma. Ionizující záření je karcinogen, což se nesutále studuje už po desítky let. Existuje nebezpečí u velkých dávek, ale toto riziko nelze extrapolovat k malým dávkám, protože tělo má obrovskou schopnost reparace. Mnoho dat pochází od přeživších z Hiroshimy, ale u nich byly dávky obrovské a okamžité, navíc tito lidé nedostali vhodnou péči. V dnešní době je zdravotní péče lepší a opakované malé ozáření je jako vakcína. Zlepšujeme tím tělu imunitu. Co se týká opakovaných CT vyšetření, mělo by každé vyšetření být uváženo individuálně. Vyšetření může mít negativní výsledek ve třetím a třeba i čtvrtém případě, ale nemusí tomu tak být v pátém případě. A nikdo nechce zanedbat plicní embolii.

V závěrečné řeči žalující strany bylo zdůrazněno, že šest CT vyšetření je případem nevhodného uvážení benefitu a rizika. Radiolog měl povinnost alespoň zvednout prst a říct, že tato opakovaná vyšetření, která zvyšují riziko, a jsou negativní nemají smysl. Celková dávka byla dost vysoká na to, aby mladé ženě způsobila rakovinu prsu. Povinností radiologa bylo, aby upozornil na riziko, což zanedbal.

V závěrečné řeči obhajoby zaznělo, že radiolog dodržel standardy péče a že neexistoval a neexistuje důkaz o tom, že je více než pravděpodobné, že těchto šest CT vyšetření způsobilo rakovinu prsu. Stále se vedou debaty o tom, jak tomu opravdu je, ale obvinit radiologa z nedbalosti postrádá smysl. Ví se, že plicní embolie může vést ke smrti, není-li diagnostikována. A nakonec to byl indikující lékař, kdo požadoval tato vyšetření.

V průběhu rozvahy porotci dodali, že ať přijde pacient jednou nebo desetkrát z důvodu plicní embolie, musí se vždy rozhodnout o tom, je-li CT vyšetření potřeba. Ačkoliv bylo vyšetření několikrát v minulosti negativní, může být teď pozitivní a nebude-li plicní embolie diagnostikována, pacient zemře. Nikdo nechce, aby pacient zemřel proto, že mu nebylo provedeno CT vyšetření kvůli velké radiační zátěži. Ale protože radiolog věděl, že následující CT vyšetření je pro ženu už šesté v pořadí, měl kontaktovat indikujícího lékaře a promluvit s ním o riziku plynoucím z ozáření. Avšak to nebyl standardní postup v letech 1999-2000. Zazněly i takové názory, že pacientka měla vědět o riziku spojeném s ozářením, stejně tak její rodina. A také zazněl názor, že existuje spousta věcí, kterým věříme, přestože nejsou vědecky dokázané…

Výsledek sporu byl následující: 7 porotců se vyjádřilo ve prospěch žalované strany a 5 ve prospěch žalujících. Ještě opakuji, jednalo se o fiktivní případ. Šlo o to, aby si lidé uvědomili, co může vyplynout z CT vyšetření. Nejzajímavější bylo rozdělení porotců na dva tábory, stejně jako rozdělení expertů – radiologů, fyziků a dalších vědců. Z toho případu také vyplynulo, že radiologové by si měli uvědomovat, je-li CT vyšetření indikováno příliš často. Jestli ano, měli by upozornit indikující lékaře. Radiolog není jen přihlížející divák, ale měl by v případě potřeby do tohoto procesu zasáhnout.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *